Боли в животе у детей

         В школьном возрасте жалобы на боль в животе предъявляет более половины детей. В некоторых случаях болевой синдром проходит бесследно и не требует лечения, однако в 50–70 % случаев он продолжает беспокоить детей, реализуясь в последующем в хронические гастроэнтерологические заболевания

         Выявление причин абдоминального болевого синдрома в детском возрасте нередко представляет значительные трудности. Многие дети с болями в животе неоднократно обследуются у различных специалистов, им ставят всевозможные диагнозы, причем некоторых напрасно оперируют в связи с подозрением на острый аппендицит. Истинная причина болей при этом, нередко, годами остается неизвестной.

          У некоторых детей это может быть проявлением стресса или стать частью порочного круга тревожности и увеличения боли,   требующего проведения всё большего числа инвазивных исследований. Имеются данные о том, что тревожность может приводить к нарушению моторики, которое воспринимается ребёнком как боль.

          Чрезвычайно важно правильно оценить абдоминальный болевой синдром, т. к. от этого зависит направление диагностического поиска, своевременность и адекватность последующих лечебных мероприятий.

           Среди всех признаков следует выделить наиболее значимые «симптомы тревоги», которые свидетельствуют о высокой вероятности хирургической патологии:

• Возникновение боли, как первого симптома болезни

• Отказ от еды, изменение поведения ( плач, резкое беспокойство или малоподвижность, вынужденное положение)

• Пробуждение от болей или невозможность уснуть

• Появление рвоты на фоне болей

• Отсутствие стула и газов

• Бледность, холодный пот

• Тахикардия, не соответствующая температуре

• Напряжение мышц передней брюшной стенки

Последний признак является самым важным для всех абдоминальных катастроф и свидетельствует в пользу острого хирургического заболевания органов брюшной полости, требующего неотложного оперативного вмешательства

               Детальный анамнез, полученный из разговора врача  с родителями, наличие дополнительных симптомов, а также локализация болезненности при пальпации живота являются более важными опорными точками в  диагностическом поиске.

Следует обратить внимание на:

• Длительность болей: кратковременные боли обычно связаны с моторными нарушениями, длительные (более 3 часов) – с воспалительными причинами.

• Связь болей с приемом и характером пищи

• Связь болей с дефекацией

• Наличие симптомов «верхней диспепсии» – отрыжка, изжога, тошнота, рвота.

• Нарушения стула.

При отсутствии у родителей четких представлений о характере боли и ее взаимосвязях рекомендуется ведение дневника, куда в течение 2 недель записывается пищевой рацион ребенка, отмечается частота и характер стула и все жалобы. Ведение дневника заставляет родителей быть более внимательными к проявлениям болезни у ребенка, а врачу более точно сопоставить причинно–следственные связи возникновения болей.

          На следующем этапе проводится дифференциальная диагностика органических и функциональных причин абдоминальной боли.

Для функциональных болей характерно:

•  отсутствие прогрессирующего течения;
•  меняющийся характер жалоб;
• оценка ребенком болей как очень сильных;
• наличие многочисленных жалоб, касающихся других органов и систем;
• завышенные требования родителей к ребенку, наличие проблем в школе;
•  эмоциональный стресс в семье;
•  отсутствие объективных изменений при обследовании.

 

 

Для функциональной абдоминальной боли не характерно:

•  прогрессирующее течение;
•  длительная  боль в правом верхнем и нижнем квадрантах живота;
•  локальная стереотипная боль; особое поведение во время приступов
•  затруднение глотания;
•  частая повторная рвота;
•  ночная диарея;
•  боль в животе, заставляющая ребенка просыпаться;
• немотивированное повышение температуры тела;
•   Отставание в физическом развитии или потеря массы тела
•  сопутсвующее увеличение лимфатических узлов; печени и или селезенки;
•  изменения в общем анализе крови, увеличение СОЭ, лейкоцитоз;
•  примесь крови в кале, положительные тесты на скрытую кровь;
• сопутствующие  воспалительныые изменения  кожи ; боли в суставах;
•  наличие хронических заболеваний ЖКТ у членов семьи(неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, целиакия, язвенная болезнь).

 

     С практической целью по локализации болей (и болезненности) и сочетанию диспепсических симптомов всех детей с РБЖ можно подразделить на 3 группы:

1. Пароксизмальные боли в средних(мезо–)  и нижних(гипогастрии)  отделах живота  без диспепсических симптомов.

    обычно бывают приступообразными, довольно интенсивными, не связанными с приемом и характером пищи или дефекацией. Во время болей ребенок может хвататься за живот, сидеть с притянутыми к животу ногами. Боли проходят самостоятельно или после приема спазмолитиков.

Причинами таких болей могут быть:

• Паразитарные инвазии

• Кишечные инфекции (йерсиниоз и т т.д.)

• Рецидивирующая неполная кишечная непроходимость (мальротация, дивертикул Меккеля)

• Нарушение фиксации толстой кишки (синдром Пайра)

• Стеноз чревного ствола

• Заболевания почек (пиелонефрит, гидронефроз и т.д.)

• Гинекологическая патология у девочек

• Синдром раздраженного кишечника (СРК).

2. Боли (или болезненность) в эпигастрии, чаще бывают связаны с приемом пищи и проявляются в виде ноющих  болей натощак, купирующимися пищей,  или  – чувством тяжести, переполнения, быстрого насыщения в сочетании с отрыжкой и тошнотой. Иногда дети жалуются на изжогу, в редких случаях бывает рвота, приносящая облегчение.

Подобный болевой синдром в 90% случаев является проявлением хронического гастродуоденита, в 82% ассоциированного с инфекцией Helicobacter pylori (HP), реже – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) или – нарушением гастродуоденальной моторики,  заболеваними желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Причиной болей может быть лямблиоз.

   3.  Боли в средних и нижних отделах живота в сочетании с нарушениями функций кишечника встречаются при многих заболеваниях, имеющих разную природу: инфекционную, воспалительную, анатомическую, функциональную. Они требуют наиболее широкого обследования. При этом важно учитывать наличие у ребенка таких «симптомов тревоги», как отставание в физическом развитии, лихорадка, кровь в стуле, боли в суставах, а также оценивать выраженность и продолжительность диареи и запоров.

Круг возможных причин подобных болей достаточно широк:

• Целиакия

• Пищевая аллергия

• Паразитозы

• Кишечные инфекции (йерсиниозы, кампилобактериоз, сальмонеллез…..)

• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит)

• Аномалии толстой кишки (болезнь Гиршпрунга с ультракоротким сегментом, долихосигма, нарушения фиксации толстой кишки)

• Дисахаридазная недостаточность (лактазная, сахаразо–изомальтазная)

• СРК.

 

 

Таким образом, многочисленные случаи болей в животе у детей имеют не менее разнообразные причины.

   Для того чтобы разобраться в природе болей, поставить своевременный и правильный диагноз, необходимо учитывать «симптомы тревоги» и использовать строго направленные методы диагностики в зависимости от течения и локализации болей под контроолем грамотного специалиста .

     Необходимые лабораторные и инструментальные методы диагностики при острых болях в животе

включают: клинический и биохимический анализ крови; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; по показаниям проводится обзорный снимок брюшной полости в вертикальной позиции, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, лапароцентез и лапароскопия

Лечение следует проводить на основании выявленных причин болей, но с обязательным учетом индивидуальных особенностей пациента и его окружения.